Defecto refractivo o ametropía   es cuando los rayos provenientes del infinito, al atravesar los medios refractivos del ojo, enfocan en un punto, por delante o por detrás de la retina, dando una imagen borrosa. Las ametropías pueden ser primarias (miopía, hipermetropía y astigmatismo) o secundarias cuando son ocasionadas por trauma, alteraciones metabólicas o lesiones que cambian los medios refractivos.

 

Epidemiología

Hay 100 millones de personas minusválidas visuales en el mundo. La causa más frecuente son los errores refractivos. El 80% de ellos tienen tratamiento y su problema se puede corregir.

 

Del total de defectos refractivos 18 a 20% es causado por miopía, 5% por hipermetropía y el resto por astigmatismo.

 

- "Aunque hago un gran esfuerzo para mirar, veo los objetos distantes borrosos y me duele la cabeza", este comentario es frecuente en nuestra consulta

 

¿Cómo se corrige la miopía?

Se han diseñado varias formas para corregirla.

Anteojos Entre estas se cuentan los anteojos, lentes de contacto y la cirugía refractiva. En todos los casos el objetivo es desviar el trayecto de los rayos de luz para que la imagen se enfoque nítidamente sobre la retina.

Los anteojos permiten buena visión mientras se estén utilizando. Tienen la limitante que, a medida que la miopía es mayor, los cristales se hacen mas pesados, mas gruesos y distorsionan la imagen. Tampoco cubren todo el campo visual (por fuera del marco de la montura hay visión borrosa) y para algunas personas son estéticamente indeseables. Son una buena forma de corregir la miopía leve.

Lentes de contacto permiten corregir la visión en todo el campo visual. Requieren disciplina y dedicación por parte del usuario ya que deben ser limpiados (y adecuadamente almacenados) diariamente. Pueden producir sensación de basura en los ojos o irritación, e incrementan el riesgo de infecciones de la cornea. Permiten la corrección de la miopía moderada y alta sin ser tan notorios como los anteojos.

La cirugía refractiva permite corregir la visión en todo el campo visual sin necesidad de colocar objetos extraños sobre la cornea. Con la cirugía refractiva no se requieren anteojos o lentes de contacto para tener una visión adecuada. Es una excelente alternativa para la corrección definitiva de la miopía en personas que no desean utilizar anteojos ni lentes de contacto. Permite la corrección de la miopía leve, moderada y alta.

 

 

 

La Cirugía Refractiva

Reemplaza (o aminora) el uso de lentes ópticos y puede llegar a ser la solución definitiva para algunos defectos refractivos. Consulte por su caso.

 

 

La prescripción de lentes es un acto médico, ya que la evaluación clínica de la cantidad de defecto a corregir debe correlacionarse con la edad del paciente y su actividad, lo que nos permitirá indicar el lente más adecuado de acuerdo a una amplia gama de opciones disponibles.

 

Miopía, Hipermetropía  y  Presbicia

Acomodación y presbicia

El sistema de la acomodación, formado por el cristalino (suspendido desde su circunferencia por la zónula y unido como una malla elástica al músculo ciliar), tiene una coordinación perfecta con el cerebro y una precisión matemática para lograr el enfoque de objetos cercanos. Las variaciones de contracción y relajación del músculo ciliar modifican el diámetro del cristalino logrando un enfoque perfecto para diferentes distancias. Esta maravillosa capacidad de acomodación es máxima en la infancia y lentamente se va perdiendo con la edad debido a que el cristalino se va endureciendo y pierde su capacidad de acomodación.

Alrededor de los 40 años se hace manifiesta la incapacidad progresiva de enfocar de cerca. Este fenómeno, denominado Presbicia, es normal en todas las personas, producto de los años y consiste en que se conserva la visión lejana, perdiendo progresivamente la cercana; por ello, en un comienzo debe alejar la lectura y luego es incapaz de leer letras pequeñas. Su corrección se logra con lentes para cerca o de lectura.

 

Lentes de contacto gas permeable   Existe una forma de corregir miopías en rangos bajos con el uso de lentes de contacto gas permeable durante la noche. La curvatura anterior de la córnea se modifica por el lente de contacto, conservando esta remodelación por algunas horas. Este método se conoce como ortoqueratología, su efectividad es transitoria y limitada a máximo 6 dioptrías.

 


En la miopía los rayos provenientes del infinito enfocan por delante de la retina, dando una imagen borrosa real e invertida

En la hipermetropía los rayos enfocan en un punto por detrás de la retina dando una imagen virtual

También la diabetes induce miopía, los traumatismos y hemorragias oculares, etc.

 

 

 

La cirugía correctiva puede también ayudar a cambiar la forma de la córnea, corrigiendo la visión

 

 

MIOPÍA

Desde el punto de vista óptico la miopía puede ser:

  • Axial.- Por aumento del diámetro anteroposterior del ojo; (lo más frecuente).

  • De curvatura.- Por el incremento de la curvatura de la córnea o del cristalino, como ocurre en el queratocono o en la esferofaquia (miopía severa, rarísima, de caracter hereditario, en donde la pupila pierde su centro y forma cilíndrica, por defectos en el cristalino). Sujetos jóvenes sometidos a una acomodación frecuente (hipermétropes), pueden desarrollar una falsa miopía por espasmo del músculo ciliar.

  • De índice.- Por el aumento de la potencia dióptrica del cristalino; muy típico de la esclerosis nuclear del cristalino.

     

La esclerosis nuclear del cristalino es el tipo más común de catarata senil, en la cual, la catarata se desarrolla en el núcleo (el centro) de la lente. Durante las fases tempranas de la formación de la catarata, el cristalino se “infla” ligeramente, aumentando su diámetro anteroposterior, por lo que también aumenta su poder de convergencia y mejora la visión cercana; a tal una magnitud que algunas personas encuentran que ellos pueden leer de repente sin los lentes. Pero esta mejoría es transitoria, y en la medida que el proceso continua, la visión se deteriora.

 

Estudio computacional del Queratocono

Esferofaquia

 

 

También se puede hablar de miopía simple cuando no se asocian lesiones degenerativas y la cuantía del defecto no supera la 5 - 6 dioptrías.

La miopía degenerativa, en cambio, hace referencia a patologías que pueden hacerse evidente antes de los diez años de edad y progresa hasta incluso más tarde de los 30 años. Las lesiones degenerativas se inician a partir de los 50 años (o antes, como en el caso de las lesiones retinianas periféricas, o más tardíamente las de la región macular). Esta forma de miopía es más frecuente en mujeres y tiene un carácter altamente hereditario.

   

 

Las causas que provocan la miopía aún se desconocen. Existen diversas teorías al respecto, pero hasta hoy ninguna ha podido ser confirmada

 

  • La Hipertensión Ocular: Algunos estudios apuntan hacia una mayor presión intraocular en personas miopes que en normales; sin embargo el uso de hipotensores no influye en el desarrollo de la miopía. Además, el adelgazamiento escleral no obedece a un estiramiento, sino que parece un fenómeno metabólico activo.

  • El uso de la acomodación: Es posible que tenga una influencia, pero el empleo de lentes bifocales o de atropina no hace variar su evolución. Puede ser que el defecto de la proximidad y no de la acomodación o la convergencia, pueda influir en la aparición y evolución de la miopía. Esta hipótesis considera que la imagen desenfocada es transformada bioquímicamente en una elongación del segmento posterior.

  • La deprivación visual: se puede provocar una miopía en animales provocando deprivación visual y en ocasiones puede tener expresión clínica, pero no explica la mayor parte de los casos en los seres humanos.

  • Factores hereditarios: no hay duda de que intervienen de forma sustancial en el desarrollo de la miopía, existiendo un tipo de herencia variable.

 

Los datos obtenidos a partir de los estudios clínicos y experimentales sugieren que la retina es el lugar en donde se encuentra la clave de la miopía. El metabolismo de la dopamina en las células amacrinas parece estar involucrado en el proceso de miopización.

 

Las células amacrinas fueron descritas por primera vez por Dogiel (1891) quien llamó especialmente la atención sobre la imposibilidad de descubrir en ellas un verdadero axón, aunque fueron los estudios de Ramón y Cajal (1892) los que permitieron precisar mejor su morfología, distribución y tipos celulares. Estas células presentan un cuerpo celular situado en la capa nuclear interna y unas prolongaciones que se extienden por la capa plexiforme interna. No reciben conexiones directas de los fotoreceptores, sino sólo de células bipolares y de otras células amacrinas, estableciendo a su vez conexiones con células ganglionares y retroalimentando también a las células bipolares. Por tanto forman la vía de asociación lateral a nivel de la plexiforme interna. Hoy día sabemos que algunos tipos de amacrinas presentan largos procesos, que pueden actuar como verdaderos axones. Sin embargo estos procesos permanecen siempre dentro de la retina y no la abandonan por el nervio óptico como sucede con los axones de las células ganglionares.

 

 

Representación de células amacrinas de retina. Año 1880

Ilustración realizada por el eminente científico español Ramón y Cajal, considerado el Padre de la Histología moderna

 

   Epidemiología

El porcentaje de miopes varía entre diferentes estudios dependiendo de la población. Así, es mayor en la raza oriental y más aún en sujetos con estudios superiores, lo que la asocia al trabajo de lectura intenso. En cualquier caso, existen evidencias que indican que el número de personas con miopía aumentará en las próximas décadas.

Entre el 5 al 10% de todas las causas de ceguera legal en los países desarrollados, son producto de la miopía.

 

 

  Progresión

 

El pronóstico   Para conocer el defecto dióptrico final en una miopía es difícil de establecer, pero algunos datos pueden ser de utilidad.

En contra de lo esperado, muchas miopías congénitas no progresan de forma apreciable. Los antecedentes familiares y el incremento rápido del defecto durante la primera década de la vida indican un pronóstico hacia una miopía importante. El progreso del defecto puede continuar incluso hasta más tarde de los 40 años de edad, de forma más evidente en aquellos casos con mayor defecto. No hay evidencia que sugiera que el uso de la computadora sea un factor de riesgo en la progresión de la miopía.


La mayoría de inicio tardío se debe casi invariablemente al incremento de la densidad del núcleo del cristalino, siendo esto un signo de catarata incipiente. En esta situación los pacientes dejan de precisar corrección para la visión próxima y muy a menudo conservan una aceptable agudeza visual con lentes negativos.

 

 

Síntomas

El síntoma típico de la miopía es la mala visión de lejos. Por esta razón el miope se acerca a los objetos o entorna los párpados para hacer el efecto estenopeico.

Al hacer pasar rayos de luz a través de un orificio pequeño se eliminan todos los rayos periféricos que son oblicuos, permitiendo así solamente el paso de los centrales. A este fenómeno se le conoce como efecto estenopeico y significa, que un sujeto miope incremente notablemente su visión si se le hace ver a través de un orificio estenopeico. La experiencia es muy fácil de llevar a cabo. Quienquiera que padezca una miopía, perfore con una aguja una tarjeta de visita y observe a través del orificio: su agudeza visual habrá mejorado notablemente.

Ya que al entrecerrar los ojos la visión de lejos mejora (conocido como efecto estenopeico), las personas miopes tienden a presentar mayor cantidad de arrugas faciales que quienes no tienen miopía.

La buena visión de cerca y mala de lejos, tiende a crear en el miope un carácter más retraído con más afición a la lectura que a actividades al aire libre, haciendo más complicada la controversia en torno al papel del trabajo próximo como causa o efecto de la miopía.

 

 

La visión empeora al anochecer por 3 motivos:

 

1.- Dilatación de la pupila (efecto contrario al estenopeico).
2.- La refracción en la zona periférica del cristalino es más miopizante.
3.- Las longitudes de onda cercanas al azul tienden a refractarse más y,

4.- En la miopía elevada la función de los fotorreceptores está alterada.

 

 

A quienes afecta con mayor frecuencia

Por lo general la miopía se desarrolla durante la niñez y adolescencia a medida que el ojo crece, haciéndolo de forma exagerada. Por lo general es en la edad escolar cuando se hace evidente la mala visión de lejos: no se ve bien el pizarrón, no se reconoce la cara de las personas a cierta distancia, o no se pueden leer los anuncios hasta que están muy cerca. Al detenerse el crecimiento en la adolescencia, se detiene también la progresión de la miopía en la mayoría de los casos, permaneciendo estacionaria el resto de la vida.

 

 

Cómo se mide la severidad de la miopía

El grado de miopía se mide en dioptrías. La dioptría es una unidad que mide el poder de un lente (qué tanto desvía la luz). De esta forma, si al colocar un lente divergente de 2 dioptrías frente al ojo se enfocan los rayos de luz adecuadamente sobre la retina, sabemos que ese ojo tiene una miopía de 2 dioptrías. Lo mismo sería aplicable para lentes de otros poderes. El examen optométrico es el que determina qué poder de lente se requiere para enfocar la imagen sobre la retina.

De lo anterior se concluye que, en la mayoría de los casos, la severidad de la miopía depende principalmente de la longitud del ojo. Si el ojo es mas largo, se necesitará un lente de mayor poder divergente para enfocar los rayos de luz sobre la retina.

Es de notar que la severidad de la miopía no tiene nada que ver con la cantidad de visión que alcanza una persona (agudeza visual). Esto explica el hecho que una persona con 6 dioptrías de miopía pueda alcanzar la misma visión que una persona con 2 dioptrías (con anteojos). Si la imagen está adecuadamente enfocada sobre la retina y no hay otras enfermedades asociadas, se obtendrá una buena visión en ambos casos.

 

 

Complicaciones

La miopía simple cursa sin otras anomalías oculares.

La miopía elevada se asocia con ciertas patologías del ojo: anomalías de la pupila, retinopatía del prematuro, etc., se acompañan de miopía elevada.

También es frecuente que opacidades corneales, sufridas en los primeros años de la vida, se asocien a elongación del globo ocular.

Las enfermedades que pueden ocurrir en ojos con miopía elevada son fundamentalmente:

1.- Glaucoma
2.- Catarata
3.- Maculopatía
4.- Desprendimiento de retina

Uno de los síntomas que más ansiedad produce en muchos miopes es la visión de moscas volantes, esto es provocado por alteraciones que sufre el humor vítreo. Las mujeres miopes adultas pueden presentar miopías de origen macular superior a 10 dioptrías.

 

Toda  persona con miopía superior a 6-8 dioptrías debe ser examinado periódicamente para controlar su Presión Intraocular y estudio detallado del fondo del ojo

 

Corrección Óptica

El tratamiento de la miopía está basado en la corrección del defecto con lentes (anteojos) o lentes de contacto. Una de las cuestiones más debatidas es la forma en que esta corrección se lleva a cabo, especialmente en niños. La prescripción de la corrección completa está basada en mejorar la visión al máximo y desarrollar una relación acomodación-convergencia normal. Esto permitirá un mejor desarrollo educacional y mental. El uso de bifocales para relajar la acomodación no ha demostrado ser eficaz, aunque continúa contando con partidarios. Incluso se defiende la teoría contraria, es decir, hipercorregir al sujeto miope para controlar mejor su progresión.

En miopes superiores es útil la prescripción de unas segundas gafas hipocorregidas para trabajos prolongados de cerca. No se debe despreciar la capacidad de los miopes superiores para ver pequeños objetos a distancias muy cortas.

El uso de lentes de contacto, aparte de las ventajas cosméticas y físicas, mejora la capacidad visual en proporción al grado de miopía y permite la corrección de la visión binocular.

El déficit visual que provoca la maculopatía miópica puede mejorarse por medio de ayudas ópticas para baja visión (por ejemplo uso de lupas, etc), con mayor eficacia si el tamaño del escotoma es reducido.

 

Corrección Quirúrgica

 

Aunque desde hace mucho tiempo se han venido describiendo técnicas quirúrgicas para la corrección de la miopía, solamente en los últimos años se han desarrollado nuevos métodos más seguros y eficaces.

  1. La queratotomía radial es la realización de cortes profundos radiales en la córnea y es la técnica que más difusión ha tenido. Está indicada en miopías menores de 4 dioptrías

  2. La Fotoqueratectomía Refractiva con Láser Excimer consiste en la extracción de una parte central de la superficie corneal para reducir su potencia dióptrica. Está indicada en miopías inferiores a 8 dioptrías, siendo el principal problema el desarrollo de una cicatriz superficial que puede durar varios meses y provoca deslumbramiento.

  3. La queratomileusis in situ (Lasik), es la extirpación de tejido corneal, tras levantar un trozito de córnea con un microbisturí. La extirpación se puede hacer con microquerátomo (microbisturí) o con láser Excimer en la queratomileusis asistida con láser. El rango de dioptrías que corrige oscila entre 6 y 20.

  4. El implante de lentes intraoculares negativos en cámara anterior ofrece la ventaja de la precisión, la sencillez de aparatos y la rápida recuperación, pero como contrapartida tiene la apertura del ojo y los desconocidos efectos a largo plazo sobre la córnea. Puede corregir entre 10 y 22 dioptrías.

  5. La extracción del cristalino transparente es un concepto antiguo revitalizado por las posibilidades técnicas actuales. Se trata de realizar una extracción extracapsular (en general son núcleos blandos que no requieren facoemulsificación), con el implante de un lente intraocular, como si se tratase de una catarata. ver más sobre las técnicas quirúrgicas

 

Es importante precisar que, cualquiera que sea la técnica quirúrgica de la miopía, no modifica su evolución, tanto en dioptrías como en las posibles complicaciones propias del proceso.

 

   Prevención y medidas generales

La tendencia del niño miope es la de evitar situaciones en que se requiere una buena visión de lejos, por este motivo tiende a refugiarse en la lectura o los juegos de ordenador, evitando los deportes o las actividades al aire libre.

La corrección óptica adecuada evitará estas situaciones.

Use iluminación apropiada durante el trabajo de cerca.

En cuanto al tiempo de lectura, no se debe limitar, pero es aconsejable un descanso periódico, durante el cual se tratará de relajar la acomodación mirando a lo lejos.

 

 

 

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