-"El sentido de la visión es responsable del 85% del total de las percepciones sensoriales. Ante un traumatismo ocular, debemos tomar decisiones rápidas y concretas hasta llegar al oftalmólogo, en aras de preservar uno de los dones más apreciados del ser humano... la vista"
Como norma, todo paciente politraumatizado debe ser evaluado por un Médico Oftalmólogo.
Ante una herida de extensión apreciable y maniobras de examen no adecuadas se agravará el daño ocular y se empobrecerá el pronóstico
El globo ocular puede sufrir diversas formas de trauma, siendo las principales:
1.- Contusiones
2.- Heridas penetrantes
3.- Quemaduras químicas
4.- Penetración de cuerpos extraños
5.- Fracturas orbitarias
6.- Traumas por onda explosiva
7.- Traumas físicos
Trauma Contuso
Originado por un objeto que golpea al globo ocular ocasionando daño leve, moderado o severo y compromete la función visual, temporal o permanentemente.
Ante un trauma contuso, el globo ocular sufrirá una brusca compresión (se acorta), seguida de una intensa deformación compensatoria (se ensancha). Esto devuelve el ojo a su forma normal, añadiendo mayor trauma, lo que explica las lesiones internas, tanto en el segmento anterior como posterior.
Contusiones Cerradas o Abiertas
En las contusiones cerradas, las membranas que protegen el ojo (córnea y esclera) quedan indemnes, el daño se evidencia en los tejidos internos del ojo y van desde lesiones leves a severas.
En las contusiones abiertas, se rompe el ojo, con pérdida de humor acuoso, hemorragia y protusión del contenido ocular (daños internos severos). Los daños mas representativos son:
Desgarro Conjuntival
Asociado o no a Hemorragia Subconjuntival, en todo desgarro mayor a 10 mm, se debe considerar sutura quirúrgica y exploración quirúrgica para descartar compromiso escleral o muscular
Ulcera Corneal
La caracteriza el dolor y la rotura. Tratamiento comprende colirios y ungüentos antibióticos de amplio espectro bacteriano. asociado o no al uso de corticoides y/o productos antimicóticos (hon
Iridociclitis
Inflamación del Iris y Cuerpo Ciliar. Cursa con disminución de la agudeza visual, dolor, y hemorra
Hifema
Presencia de sangre en la Cámara Anterior, puede ser:
Parcial: De buen pronóstico, habitualmente se resuelve en 24-48 hrs.
Total: Mal pronóstico asociado a traumas moderados o severos:
Tratamiento Médico: hospitalización, reposo absoluto, posición semisentada. Oclusión de ambos ojos, y medicamentos diversos.
Tratamiento Quirúrgico: Evacuación quirúrgica del sangrado y control de la Hipertensión Ocular añadida
Glaucoma Postraumático
Su presencia debe sospecharse ante todo Trauma moderado o severo
Luxación del Cristalino
El cristalino se ubica en la cámara anterior y causa una hipertensión ocular aguda. El tratamiento es de urgencia y hace necesario la extracción quirúrgica del cristalino dañado
Catarata Traumática
Tratamiento. Cirugía para extraer cristalino
Hemorragia Vítrea
Complicación severa que abruptamente afecta la agudeza visual, deberá ser evaluada para que, según el caso, se proceda a una intervención
Conmoción Retinal
Desprendimiento de Retina
La conmoción retinal se da en el lado opuesto a la contusión. En sus formas clínicas más severas la recuperación de la agudeza visual no se logra totalmente. El examen de fondo de ojo puede detectar Hemorragias retinianas, desprendimiento de retina y otros.
Trauma directo: accidentes en el hogar 40%, lesiones deportivas 35%, en centros laborales 8%. Es más frecuente en un 80% en jóvenes, varones.
El intervalo entre el trauma y el desprendimiento de retina puede tardar hasta 12 años. Tratamiento quirúrgico.
Traumatismos Penetrantes
Los traumas cortantes suelen afectar los párpados y ocasionar laceraciones o heridas penetrantes que deberán ser suturadas estéticamente
La Sección del Canalículo Inferior requiere una atención reparadora en lo posible inmediata dada su revelante importancia en el drenaje lacrimal.Al comprometer directa o indirectamente el trauma a la córnea y/o esclera se dan 2 tipos de lesiones:
A) Laceración Tisular (no penetrante)
B) Herida penetrante
• Simples
• Estrelladas
• Con o sin Prolapso Uveal, lesión del cristalino, pérdida vítrea o de otro tejido.
a) Córnea
Los 8 tipos de heridas, a continuación, representan el 80% del total de los traumatismos penetrantes
1. Laceración Simple.- Menor a 2 mm, limpieza de la herida, parche oclusivo comprensivo, o lente de contacto blando y antibióticos.
2. Laceración Mayor.- Sutura quirúrgica
3. Laceración Estrellada.- Condición de mayor complejidad en su atención.
Constatar la ausencia de fuga de humor acuoso.4. Herida penetrante, con prolapso de Iris.
Simple
Estrellada: manejo complejo.
Toda herida corneal deberá ser referida con la premura del caso.5. Herida Penetrante con afectación del Cristalino; causada por objetos cortopunzantes.
Herida central. Cámara anterior ocupada por fragmentos de cristalino.Requiere abordaje quirúrgico. A considerar mediatamente, de preferencia, está el transplante corneal.
6. Herida Penetrante con pérdida de vítreo.- Implica probable lesión del cristalino
Requiere cirugía
b) Esclerocorneales
7. Heridas Simples
8. Heridas Esclerocorneales con prolapso de tejido uveal, vítreo.
c) Esclerales posteriores
9. Heridas Penetrantes Esclerales Posteriores. Son el 10-20%.
La sospecha de lesión pequeña y/o cuerpo extraño intraocular, aparte de otros exámenes de diagnóstico, requiere exploración quirúrgica,.
d) Herida penetrante irreparable
Hay casos difíciles de reparar, causado por pérdida de tejido o gran destrucción del Globo Ocular.
En estos casos siempre debe intentarse la reparación o bien proceder a realizar la extirpación del globo ocular. Requiere autorización del paciente. La negativa debe constatarse en la ficha.
La extirpación (o enucleación) tiene un rol preventivo de impedir el desarrollo de la Oftalmia simpática en el ojo sano, que es una respuesta autoinmune por la cual el organismo empieza a dañar el ojo sano (similar al rechazo que se produce en los transplantes de órganos).El tratamiento incluye terapia antiinflamatoria y antibióticos inyectable, parche oclusivo y derivación inmediata al especialista
Quemaduras Químicas
Las lesiones químicas pueden darse por sustancias alcalinas o ácidas y ocasionar efectos devastadores y dramáticos sobre la superficie ocular; sobre todo cuando el compromiso visual es bilateral (ambos ojos)
Por su naturaleza, las sustancias alcalinas tienen un peor pronóstico, por su facilidad de penetración a los tejidos oculares, alcanzado todo el segmento anterior. Los ácidos, de mejor pronóstico, tienden a depositarse superficialmente.
Sustancias Alcalinas: Amoniaco, lejía, hidróxido de potasio, hidróxido de magnesio, Cal.
Sustancias Ácidas: Acido sulfúrico, sulfuroso, fluorhídrico, clorhídrico, nitroso, acético.
a) Fisiopatología
El alcali aumenta el PH de la lágrima provocando destrucción celular.
El ácido, en contacto con la lágrima, produce calor intenso, carbonizando el epitelio corneal y conjuntival
La gravedad de la quemadura se estima por su naturaleza, penetración y área de compromiso.b) Estadios Clínicos
Según Mac Culley, clínicamente se reconocen 4 fases:
1. Fase Inmediata
2. Fase Aguda 0-7 días
3. Fase de reparación precoz 7° al 21° día
4. Fase de reparación tardía mayor a 21 días
La clasificación (De Hughes) permite valorar los hallazgos clínicos, clasificarlos y alcanzar un pronóstico: Así:
Grado I Pronóstico Favorable Daño epitelial corneal, ausencia de Isquemia.
Grado II Pronóstico Favorable Cornea edematosa.
Detalles del Iris apreciables.
Isquemia no afectada 1/3 del limbo.Grado III Pronóstico Reservado Pérdida total del epitelio corneal.
Extremo edematoso borroso.
Detalle del Iris borroso.
Isquemia del limbo entre 1/3 a 1/2.Grado IV Pronóstico Desfavorable
Córnea opaca.
No se aprecia iris o pupila.
Isquemia de más de la 1/2 del limbo.
c) Tratamiento
Eliminar partículas extrañas. Antibióticos.
Soluciones antiinflamatorias (corticoides, aines).
Ciclopléjicos.
El mejor tratamiento estará dado por la prevención del accidente.
d) Complicaciones
Pueden existir complicaciones severas tales como perforación corneal, infección intraocular, cataratas, glaucoma, etc.
Cuerpos Extraños
Son de diversas naturaleza, siendo los metálicos los más frecuentes.
Al recibir un paciente por sospecha de cuerpo extraño se deberá, en lo posible, hacer una descripción del cuerpo extrano, número, tipo, velocidad, etc para luego realizar un examen oftalmológico cuidadoso y completo que nos permita presumir la localización del cuerpo extraño.
1.- Externos: Situados en los anexos: piel del párpado, conjuntiva, cornea, esclera (se extrae con anestesia)
2.- Internos: Localizados en el Globo Ocular, desde el segmento anterior al posterior
3.- Intraorbitrarios: Intraconales y Extraconales
Métodos de Examen y Diagnóstico ante sospecha de un cuerpo extraño:
a) Clínico Oftalmológico
Ante la ausencia del oftalmólogo es el Médico General quien verá al paciente accidentado.
Puede solicitar radiografías de la órbita que poyen el diagnóstico de presunción o certeza, donde se precise la naturaleza imantable o no del cuerpo extraño (importante para el tratamiento y pronóstico). Derivación inmediata al Oftalmólogo, quien realiza un examen exhaustivo (para precisar el trayecto del cuerpo extraño y el daño ocular, así como su número, naturaleza y ubicación)
Si no se visualiza el cuerpo extraño se recurrirá a los:
b) Exámenes Auxiliares
1.- Radiografía (detecta cuerpos extraños radioopacos).
2.- Ultrasonografía
3.- Tomografía axial computarizada
4.- Resonancia Magnética (examen de alta resolución para valorar la estructura ocular).
5.- Potenciales Evocados: (función del nervio óptico).
6.- Electrorretinograma: igualmente nos dará un alcance del estado funcional retinal.
c) Tratamiento
1.- Derivación inmediata al oftalmólogo ocluyendo el ojo afectado.
2. Ante lesión orbitaria penetrante considerar la aplicación de toxina antitetánica.
3.- Aplicar antibióticos I-V de amplio espectro.
4.- Preparar para anestesia general.
5.- Por la extensión de la lesión y su naturaleza podrá requerirse el apoyo de otra especialidad.
Fracturas Orbitarias
Todo trauma directo o indirecto, dependiendo de su intensidad puede comprometer la integridad de varias estructuras en el ojo y ser causa de diversos grados de compromiso visual, temporal o permanente.
a) Sintomatología
Desplazamiento del globo ocular
Deformidad Ósea
Restricción de la motilidad ocular
Compromiso del sistema de drenaje lacrimal
b) Clasificación
En orden de frecuencia:
1. Fracturas de piso
2. Fracturas nasoorbitarias y de la pared interna.
3. Fracturas del Trípode orbitario.
4. Fracturas del techo orbitario.
c) Exámenes Auxiliares
Radiografía simple de órbita
Tomografía Axial Computarizada
Resonancia Magnética
Ecografías Oculares
d) Diagnóstico
Es clínico y por imágenes, pudiendo haber fracturas simples o mixtas, con o sin compromiso visual, orbitario y de estructuras aledañas.
e) Tratamiento
Médico: Orientado a calmar el dolor, la inflamación y prevenir la infección
Quirúrgico: La técnica a emplear será acorde con la fractura diagnosticada empleándose, injerto óseo, cartílago o la colocación de material aloplástico.
f) Complicaciones
1.- Celulitis orbitaria, trombosis, meningoencefalitis.
2.- Fístula Arteriovenosa.
g) Prevención-Protección
Según la mayoría de estadísticas el Trauma Ocular sucede en el lugar de trabajo, por ende se deben implementar programas médicos de prevención, con la certeza de que dichos programas repercutirán en disminuir significativamente los gastos de hospitalización y días no trabajados. La cirugía intraocular debilita la integridad del globo y hace más probable su rotura ante el Trauma.
Dentro de los protectores oculares tenemos los lentes de Policarbonato que otorgan mayor resistencia a la ruptura, protegiendo más adecuadamente al globo ocular. Asimismo cristal templado química o térmicamente, Resina plástica de Alil (CR-39) de 1,9 mm para uso Industrial y en Deportes se citan los protectores oculares y/o faciales unidos a un casco
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